Obezite.com Tavsiyesi
Obezite.com

Detaylı Başvuru Formu

Daha sağlıklı, uygulanabilir ve sürdürülebilir bir zayıflama programı hazırlayabilmek için hakkınızda daha fazla bilgi sahibi olmamız gerekmektedir.

UYARI: Lütfen aşağıdaki formu detaylı ve eksiksiz olarak doldurunuz.

DETAYLI BAŞVURU FORMU

1) Adınız (gerekli)

2) Neden zayıflamak istiyorsunuz?
Daha sağlıklı olmak içinYakın çevrem istediği içinFiziksel görüntüm için

3) Kilolu olmanızın nedeni sizce nedir?
Aşırı yemeHareketsizlikAtıştırmalıklarDüzensiz yemekKilo aldıran ilaçlarSağlık problemleriDiğer

4) Daha önce zayıflamayı denediniz mi? Hangi yolları denediniz?
DiyetEgzersizAkupunkturZayıflama ilacıObezite ameliyatıHayır

5) Günde kaç öğün yemek yersiniz?
3 ana öğün2 ana öğün1 ana öğün3 ana 3 ara öğün

6) Kiloya bağlı olan ya da olmayan herhangi bir şikayetiniz var mı?
UyuşmaAğrıNefes darlığıHalsizlikŞikayetim yok

7) Mevcut ya da önceden geçirilmiş herhangi bir hastalığınız var mı?
HipertansiyonDiyabet (Şeker)KolesterolAstımKOAHKanserTiroid hastalığıKalp hastalığıBöbrek hastalığıKireçlenmeDiğerHastalığım yok

8) Sindirim sistemi probleminiz var mı?
KabızlıkİshalÜlserReflüHazımsızlıkBulantıYutma güçlüğüSindirim sorunu yok

9) Ailenizdeki hastalık durumu nedir? (Anne, baba, kardeşler vs.)

10) Ailenizde başka kilolu bireyler var mı? Kimler?

11) Hiç ameliyat oldunuz mu?

12) Herhangi bir ilaç, vitamin ya da mineral kullanıyor musunuz? Nelerdir?

13) Tükettiğinizde midenize dokunan yiyecek ya da içecek var mı?

14) Herhangi bir sporla ilgileniyor musunuz?

15) Günlük uyku miktarınız ve düzeniniz nasıl?

16) Alkol ve sigara tüketimi var mı? Varsa miktarı ve sıklığı nasıl?

17) Kahvaltı yapıyorsanız neler tüketirsiniz?

18) Aralarda atıştırma yapar mısınız? Neler?

19) Gün boyu içtiğiniz su miktarı nedir?

20) Diğer içecek (kola, çay, kahve, meyve suyu) miktarları nedir?

21) Ekmek ve hamur işi tüketiminiz nasıl, miktarı ne kadar?

22) Sevdiğiniz yiyecekler nelerdir? Vazgeçemem dediğiniz gıdalar nelerdir?

23) Sevmediğiniz yiyecekler nelerdir? Alerjinizin olduğu gıdalar nelerdir?

24) Yiyecekleri yeme hızınızı nasıl tanımlarsınız?
Çok hızlıHızlıNormalYavaşÇok yavaş

25) Et grubu yiyeceklerden hangilerini, ne sıklıkla tüketirsiniz?
Kırmızı etTavukBalıkEt tüketmiyorum

26) Tatlı, şekerli gıdaları ne sıklıkla tüketiyorsunuz?
Günde birkaç kereHaftada birkaç kereGünde bir kereNeredeyse hiç

27) Doyduğunuzu nasıl anlıyorsunuz?
Porsiyon bitinceDoygunluk hissedinceMidem şişene kadar

28) Tatlı, şekerli gıdaları stresli ya da mutsuz olduğunuzda daha fazla tüketiyor musunuz?
EvetHayır

29) Acıktığınızı nasıl anlıyorsunuz?
Öğün saatim gelinceKarnım kazınıncaAcıkmıyorum

30) Günlük meyve tüketim miktarınız nedir?
Günde birkaç kezGünde bir kezHaftada bir kezMeyve yemiyorum

31) Alışveriş yaparken en sık uğradığınız reyonlar hangileridir?
EkmekHamur işiMeyve sebzePaketli hazır gıdalarAbur cubur

32) Atıştırmalık tüketiyorsanız genelde ne zamanlar oluyor?
TV - Bilgisayar başındaYürürkenİş yerindeFarketmiyorTüketmiyorum

33) Sıkıldığınızda hemen atıştırmaya gidiyor musunuz?
EvetHayır

34) Mideniz çok dolu olmasına rağmen atıştırmalık istiyor musunuz? Ne sıklıkla bu durumu yaşıyorsunuz?
Her öğünden sonraGünde birkaç kezBazı günler nadirenHayır yapmam

35) Gece kalkıp abur cubur yiyor musunuz?
EvetHayır

36) Son zamanlarda strese ve sonrasında yeme krizlerine yol açan bir süreç geçirdiniz mi?
EvetHayır

37) Son zamanlarda aşırı mutluluğa ve sonrasında yeme krizlerine yol açan bir süreç geçirdiniz mi?
EvetHayır

38) Daha önce diyet yapmışsanız başarısız olup yasaklı, sağlıksız yiyecekleri aşırı tüketmek istediniz mi?
EvetHayır

39) Çevredekilerin yemek yemeleri ya da ne yedikleri tok olsanız bile yeme davranışınızı etkiliyor mu?
EvetHayır

40) Sizce kilolu olmanızın asıl nedeni hangisidir?
HareketsizlikYeme alışkanlıkları

41) Özellikle açken yemek yedikten sonraki duygu durumunuzu nasıl tarif edersiniz?
RahatlıyorumSuçluluk hissediyorumBir değişim olmuyor

42) Hangi tuvaleti daha çok tercih edersiniz?
AlaturkaAlafranga (Klozet)

43) Yemekle beraber su içer misiniz?
Yemek esnasındaYemeğin hemen öncesindeYemeğin hemen sonrasındaYemekte su içmem

44) İradeli misinizdir? İrade durumunuz nasıldır?
Çok iradeliyimİradeliyimNormalİradesizimÇok iradesizim

45) Eğitim durumu
OkuryazarİlkokulOrtaokulLiseLisansYüksek LisansDoktora

46) Medeni durum
EvliBekarBoşanmış

47) Çocuk sayısı

48) Meslek

49) Hedef kilonuz nedir?

50) Bugüne kadar en yüksek kaç kilo oldunuz?

51) Şehir

52) Doğum yeri

53) Doğum tarihi (Gün/Ay/Yıl)

54) Şu anki özgüven düzeyiniz nasıl?
Özgüvenim çok yüksekÖzgüvenim yüksekÖzgüvenim normalÖzgüvenim düşükÖzgüvenim çok düşük

55) Son olarak eklemek istedikleriniz nelerdir?


 

Scroll Up